“Nel reparto di rianimazione dell’ospedale di Grosseto al momento dell’errore sulla sacca di sangue non si riscontrava affatto carenza di personale, poiché c’era un operatore in più rispetto alla dotazione prevista. Inoltre, le procedure di identificazione del paziente erano state effettuate e l’operatrice addetta era una professionista esperta e da poco rientrate da un periodo di ferie”.
Sono le parole dell’assessore regionale alla sanità Lugi Marroni in merito alla trasfusione di sangue sbagliata che ha condotto alla morte un paziente di 76 all’ospedale Misericordia di Grosseto.
“E’ stata una settimana molto difficile per il sistema sanitario, gli operatori, i cittadini. Ma dobbiamo reagire, perché la nostra è una buona sanità; e rinnovare, perché solo chi rinnova continuamente corregge gli errori e migliora – ha detto Marroni -. La sanità sta attraversando un periodo complesso e io stesso ho vissuto gli ultimi episodi come una sconfitta anche personale. Ma sono convinto che da qui si riparte, per avere migliori risultati. A tutti gli operatori chiederemo impegno e rigore, ma intensificheremo anche la nostra attività per motivare di più le persone, sviluppare la formazione, incentivare la professionalità. Farò una serie di incontri locali per spiegare come vogliamo lavorare, a cominciare dalle aziende coinvolte negli ultimi fatti”.
Affiancato dal professor Gianfranco Gensini, presidente del Comitato consultivo della Scuola di scienze della salute umana dell’Università di Firenze, e dal direttore generale della sanità regionale, Valter Giovannini, l’assessore Marroni ha quindi annunciato in una conferenza stampa i provvedimenti che lunedì verranno deliberati dalla Giunta regionale per innalzare i livelli di sicurezza negli ospedali.
“La delibera che porterò in Giunta – ha detto l’assessore – prevede interventi che riguardano sia il sistema trasfusionale sia il 118. Prevediamo infatti di rivedere le relative procedure, e in prospettiva tutte quelle utilizzate dal sistema, e anche e soprattutto di verificare se e come queste siano concretamente messe in atto nella varie aziende. Abbiamo anche concordato di costituire una task force, che il professor Gensini coordinerà, pronta ad intervenire su mia decisione in caso di eventi avversi di rilevanza tale da ritenere opportuno un’azione immediata. Saranno messi a punto protocolli per la gestione dell’evento avverso stesso, una volta che si sia verificato”.
“Per quanto riguarda il sistema trasfusionale, pensiamo ad un’estensione generalizzata dei sistemi più avanzati di identificazione del paziente, alla scrittura in chiaro sulle sacche di sangue del nome del paziente a cui sono destinate, a una ‘casacca rossa’ che identifichi l’operatore addetto alla trasfusione – ha spiegato Marroni -. Questo accorgimento potrebbe aiutare a creare nell’operatore e intorno a lui un clima di maggiore concentrazione e attenzione per un atto delicato come la trasfusione, che ha anche in sé una sorta di ritualità o ‘sacralità’. Pensiamo anche di lavorare di più in termini di addestramento specifico, con l’introduzione di maggiori elementi di automatismo proprio per restringere l’area di possibilità di errore”.
“Abbiamo bisogno – ha proseguito l’assessore – di dare sicurezza e tranquillità sia agli operatori che ai cittadini. Del resto, tutto gli indicatori ci dicono che il nostro sistema, che certo non è infallibile, non solo è buono, ma è anche in grado di migliorare. Secondo i dati dell’Agenzia nazionale per i sevizi sanitari regionale, Agenas, nel 2011 la Toscana è stata l’unica regione in Italia che, nei confronti dell’anno precedente, ha aumentato il numero degli indicatori migliori rispetto alla media nazionale e ha diminuito quelli peggiori. Questo significa che per un gruppetto di 5 importanti patologie (ictus, tumore maligno al colon, bypass aortocoronarico, frattura del collo del femore e infarto) in un anno abbiamo avuto 127 morti in meno. A dimostrazione che si può migliorare in qualità riformando e riorganizzando i servizi”.
“Anche se le risorse sono sempre più scarse – ha concluso Marroni rispondendo a una domanda –, non stiamo chiudendo i servizi, apriamo nuovi ospedali, manteniamo attivi i piccoli presidi. Interveniamo sull’intensità di cura, eliminiamo sprechi e doppioni. Fare le riforme è difficile, ma il nostro obiettivo è riuscire a fare le stesse cose con meno soldi. Se continuiamo a produrre i risultati che ho appena illustrato un motivo ci sarà”.
